引用本文: 李丽娜, 匡莉, 钟陈雯. 中文版全科医疗核心特征功能患者体验量表的条目编制 [J] . 中国全科医学, 2021, 24(13) : 1629-1636,F01. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.497.

构建全科医疗核心特征功能测量量表有利于监测基层医疗卫生改革进程,推动基层全科医疗发展、管理和评估等,对于促进人群健康具有重要意义[1]。量表构建的关键部分是编制符合研究内容的测量条目。在以往量表开发的研究中,量表条目的产生主要有两种方式:一是主位研究的方法,在已界定概念的基础上,通过焦点小组访谈法、试验观察法和专家咨询法等,自创量表条目;二是客位研究的方法,在文献研究的基础上,找出文献中现有的测量量表,进行引用[2]。前者条目开发质量高但效率较低,而引用国外量表的方式效率较高但在国内使用常常出现不适用的情况[3,4,5]。目前,全科医疗在我国尚处于初步发展阶段,患者对全科医疗核心特征功能概念不完全熟悉,国内专题介绍核心特征功能概念的参考文献不多[6]。基于这两点,本研究拟同时采用主位+客位两种方法,并将客位方法作为条目编制的重要手段,对国外众多的全科医疗六大核心特征功能的测量量表,采用较为系统的方法,通过文献检索、文献选择、量表选定、条目汇集、条目凝练、条目翻译修缮、条目池构建、初始量表构建、初始量表施测调适等步骤,完成中文版量表的条目编制,形成测试版量表。本文研究方法比较规范,研究程序完整,较好地保证了条目的内容效度和条目内容的覆盖度,为正式版量表的条目构建奠定了关键基础;同时可以为其他量表开发研究者在条目编制过程中提供方法学借鉴和指引。

本文作者在条目编制前期阶段,以全科医疗六大核心特征功能作为平行概念,在整体评价全科医疗绩效的视角下,梳理了全科医疗核心特征功能的理论框架,并对其概念和内涵要素进行了界定[6,7,8,9,10,11]。首诊/第一线照护指当患者有任何新的健康需求时,首先利用USC-PCP(特指患者将某个特定的全科医生作为稳定持续的寻医问诊的全科医生)程度;服务可及性指患者从基层医疗卫生机构和全科医生处获得服务的便利程度;医患关系的连续性指患者与USC-PCP医患关系的长久性;综合性服务指临床医疗服务和预防性服务在内的范围广泛的服务;协调性服务指当患者需要专科/住院服务时,全科医生为其提供的协调服务;以患者为中心的照护指全科医生从生物-心理-社会角度看待患者健康问题,了解患者患病过程及感受,与患者共享权力与责任,形成医患诊治伙伴关系。具体量表编制的理论框架和内涵要素参考文献[11],本文后续检索词的构建和条目的整理归类都以此框架为基础。

1 研究方法

本文量表条目编制过程包括:构建条目池、条目归类整理与精简、本土化制定和补充、初始版量表施测、条目调整形成测试版量表条目。主要通过文献研究法、知情人深度访谈法和问卷调查法实施完成。

1.1 文献研究法

采用文献综述的方法,对检索文献进行整理、归纳和分析,汇总检索文献中的测量量表条目,成为量表条目池的重要部分。

1.1.1 文献检索

检索策略采用关键词和自由词相结合的方式,包括3个维度:第1个维度为全科医疗(primary care,general practice)、家庭医学(family medicine);第2个维度为特征功能(core functions,attributes,features)、首诊/第一线照护(first contact)、可及性(access)、连续性(continuity)、综合性(comprehensiveness)、协调性(coordination)、以患者为中心(patient-centred);第3个维度为评价工具(evaluation/assessment/measurement tool)。

中文文献通过检索中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普中文数据库获得。英文文献检索主要包括三部分:一是英文数据库,包括PubMed和Web of Science;二是各国相关学会/专业组织网站,包括世界卫生组织(WHO)、世界家庭医生组织(WONCA)、澳大利亚皇家全科医生学会(RACGP)和美国家庭医生学会(AAFP);三是查漏补缺,在Google学术搜索引擎搜集文献,以检索策略中第一、二个维度的词与第三维度的词进行组合,实施关键词检索,如primary care evaluation、continuity assessment,按相关度从高到低排序,查看相关度较高的文献至提取不到有用信息为止。此外查看关键文献的引文。检索时限均从建库至2018-01-01。以PubMed数据库为例,其具体检索策略为:

#1 "primary health care"[TIAB] or "primary Care"[TIAB] or "primary healthcare"[TIAB] or "general practice"[TIAB] or "general practitioners"[TIAB] or "family medicine"[TIAB] or "family practice"[TIAB] or "family practitioners"[TIAB] or "family physicians"[TIAB] or "family doctors"[TIAB] or "barefoot doctors"[TIAB] or "patient centered care"[TIAB] or "patient-centered care"[TIAB] or "patient focused care"[TIAB] or "patient-focused care"[TIAB] or "community health services"[TIAB] or "community health care"[TIAB] or "community -oriented care"[TIAB] or "community health centers" [TIAB]

#2 "attributes"[TIAB] or "core function"[TIAB] or "features"[TIAB] or "first contact"[TIAB] or "access"[TIAB] or "accessibility"[TIAB] or "comprehensiveness"[TIAB] or "continuity"[TIAB] or "coordination"[TIAB] or "integration"[TIAB]

#3 "quality"[TIAB] or "performances"[TIAB] or "process"[TIAB] or "structure"[TIAB] or "equity"[TIAB]

#4 "evaluate"[TIAB] or "evaluates"[TIAB] or "evaluated"[TIAB] or "evaluating"[TIAB] or "evaluation"[TIAB] or "assess"[TIAB] or "assesses"[TIAB] or "assessed"[TIAB] or "assessing"[TIAB] or "assessment"[TIAB] or "measure"[TIAB] or "measures"[TIAB] or "measurement"[TIAB] or "measuring"[TIAB] or "measured"[TIAB] or "appraise"[TIAB] or "appraises"[TIAB] or "appraised"[TIAB] or "appraisement"[TIAB] or "appraising"[TIAB]

#5 #1 and #2 and #3 and #4

1.1.2 文献筛选

文献纳入标准:(1)语种为中文、英文;(2)使用全科医疗评估量表进行数据收集;(3)通过测量患者的感受或体验来评估全科医疗;(4)量表内容涉及维度包括首诊、可及性、连续性、综合性、协调性、以患者为中心/全人照护;(5)研究场景为全科医疗/家庭医学实践机构,而非二、三级医疗机构。文献排除标准:(1)理论、综述类文献;(2)个人观点、评论、会议摘要、报纸、新闻等类型的文献;(3)重复类文献。

文献筛选与整理:由2名全科医疗方向研究生分别对检索文献进行筛选并汇总文献中相关的量表条目,归类整理到前述的量表理论框架和维度要素下,归类不一致时重新讨论直至统一,形成最初始的条目池。针对文献整理后形成的初始条目池,请1名基础保健研究学者、6名社区全科医生对条目进行评估去除冗余条目,获得量表的要素条目池。文献筛选流程和筛选结果见图1。

图1 文献筛选流程图

Figure 1 Flowchart of literature search and selection for eligible studies

1.2 知情人深度访谈法

本文采取知情人访谈法对量表条目进行本土化制定及补充。全科医生和患者作为全科医疗实践最直接参与者,对其进行知情人访谈法可以迅速抓住研究对象的核心要素,获得广泛且深入的全科医疗相关信息。本研究知情访谈对象为社区卫生服务中心主任、全科医生和全科患者,访谈者为本文所有作者。

为保证访谈质量,本研究采用研究者与社区主任/全科医生/患者面对面一对一的方式进行;访谈地点选在访谈对象熟悉的场所(被访谈者所在基层医疗卫生机构),避免访谈对象紧张而不能充分表达。对于所需咨询全科医生或访谈患者的数量,采用信息饱和度作为判断指征,即:在访谈阶段,边访谈边整理数据,当继续访谈无法获得新的信息时,则代表信息达到饱和,访谈停止。访谈时间为2018年6—10月。采取目的抽样的方法,选取广州市5家全科医疗发展较好的社区卫生服务中心,每个社区卫生服务中心访谈1~2名主管全科医疗实践的社区卫生服务中心主任,2~3名门诊经验丰富、患者量较多的社区全科医生,3~6名在社区卫生服务中心就医时间超过5年并与全科医生保持稳定医患关系的患者;一共访谈5名主任、10名全科医生、20名老患者。

访谈社区卫生服务中心主任的目的是了解:(1)每个维度下的条目是否能反映所要测量的要素内涵,是否需要补充条目;(2)每一个条目的表述是否清楚,是否存在歧义,如何修改。访谈社区卫生服务中心全科医生,旨在理解社区卫生服务中心全科医生在日常诊疗工作中,全科医疗核心特征功能的表现形式和表现内容,使条目尽可能全面测量和准确反映我国全科医疗实践特征。访谈过程如下:(1)向被访谈全科医生介绍全科医疗核心特征功能的概念和各个维度概念及内涵,从而使被访谈者了解核心特征功能概念和各个维度的含义;(2)请访谈者就全科医疗核心特征功能维度,聚焦于某个典型的具体关键事件;(3)从关键事件中,描述所感知到的各个维度的内涵。访谈社区卫生服务中心患者,了解患者对条目的认知,条目顺序是否方便患者作答,尽量识别出患者不好理解的、患者的理解与原意不同的、患者回答选项有困难的及调查员念起来拗口的条目,检验用词用语的准确性、易理解性,消除有歧义的用词用语,使量表条目符合患者文化认知和就医过程。

访谈结束,根据访谈结果对要素、内涵和条目进行修改,经所有研究者讨论达到一致,形成最终条目形式、量表和维度。

1.3 问卷调查法

将精简后的条目整理成初始版量表,通过问卷调查收集数据,根据数据分析结果调整条目。

1.3.1 调查对象

本研究采用二阶段抽样法。第一阶段采用目的抽样,选择广州市5家全科医疗发展较好的社区卫生服务中心作为调查机构。第二阶段采用便利抽样。患者的纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)过去1年内在社区卫生服务中心看病3次以上;(3)会说普通话或粤语,能够正常理解及表达。排除标准:(1)患者身体状况欠佳,不能完成问卷;(2)患者不能理解问卷的内容。样本量按照条目数(34个)与样本量之比为1∶10计算[12],考虑问卷有效率为90%,最大样本量为377例,实际收回有效问卷373份。

1.3.2 调查方法

将最后精简的条目转化为调查问卷,增加患者的社会人口学信息、服务利用情况和健康状况。调查在2018年7—8月进行。采用面对面、一对一方式,地点为各社区卫生服务中心的全科诊室候诊区,调查前向患者解释调查目的,征得口头同意。问卷填写完毕后,调查员当场检查,确保没有错填和漏填条目。质量控制措施包括对6名调查员进行集中培训,统一现场患者调查程序、问卷条目的解释内容和表述顺序等。按照15%的比例随机抽查录入数据进行核对,确保数据输入质量。

1.3.3 评分方法

条目采用Likert 4分量表赋值(从来不是=1,有时= 2,经常=3,总是=4,不知道/不好回答=2.5,条目缺失=2.5,与其他类似研究保持一致);对患者没有实际经历而致可及性部分条目出现的缺失值,以该患者可及性其他条目均值填补;对过去1年内未到上级医院看病而出现的协调性所有条目出现的缺失值,由该患者其他维度平均分填补[13]。各维度得分为该维度下所有条目得分的平均值,总得分为各维度得分的平均值。

1.4 数据分析

对初始版问卷收集的数据进行分析筛选量表条目。(1)频数分布法:指条目选项的频数分布情况,以判断量表条目是否出现天花板效应或地板效应。若15%以上的受试者选项最终落在最高或最低分值范围内,则认为存在天花板或地板效应,建议删除[12]。(2)Cronbach's α系数法:Cronbach's α系数是评价内部一致性的重要指标。首先计算各维度的Cronbach's α系数,各维度的Cronbach's α系数>0.6,表明所有的测量条目能较好地反映所测量维度。比较去除某一条目后系数的变化,如果去除某一条目后Cronbach's α系数明显上升,则说明去掉该条目能使量表的内部一致性增强,应考虑删除该指标,反之保留[12]。(3)因子分析法:对数据进行探索性因子分析,采用主成分分析和最大方差法,提取特征值>1的公因子。因子载荷的临界点一般为0.35,<0.35或在多个因子上均>0.35的项目应该删除[14]。当<0.35,意味着这个条目只能解释每个维度的一小部分信息,不足以成为某一个维度测量条目。当在多个因子上均>0.35时,意味着该条目与多个维度都有比较大的相关关系,不是某一个维度的典型代表。(4)相关系数法:采用Spearman秩相关分析,以P<0.05表示差异有统计学意义。条目-维度/总体相关系数>0.2,说明单个条目与维度/总体相关性达到满意水平,反之,考虑删除[14]。所有数据采用EpiData 3.0建立数据库,数据分析工具为SPSS 22.0。

2 结果2.1 文献筛选及条目提取

本文通过文献检索、文献筛选,最终纳入25篇文献中的18个全科医疗核心特征功能评估量表中的条目,共201个条目,构建初始条目池。最终纳入文献中的量表共18个,分别为:基础保健评估工具(Primary Care Assessment Tool,PCAT)[4,15,16]、CPCI(Components of Primary Care Index)[17,18]、基础保健评估调查(Primary Care Assessment Survey,PCAS)[19,20]、VANOCSS(Veterans Affairs National Outpatient Customer Satisfaction Survey)[21]、EUROPEP(European Task Force on Patient Evaluation of General Practice Care)[22]、全科医疗评估调查(the General Practice Assessment survey,GPAS)[23,24]、全科医疗评估问卷(the General Practice Assessment Questionnaire,GPAQ)[25]、PCICS(Primary Care Item Content and Scoring)[26]、IPC(Interpersonal Processes of Care Survey)[27,28]、MAQ(Maximizing Access to Quality)[29,30]、ACSS-MH(Alberta Continuity of Services Scale for Mental Health)[31]、ACES(Ambulatory Care Experiences Survey)[32]、CPCQ(Client Perceptions of Coordination Questionnaire)[33]、CTM(Care Transitions Measure)[34]、DCCS(Diabetes Continuity of Care Scale)[35]、PACIC(Patient Assessment of Care for Chronic Conditions)[36]、PCCQ(Patient Continuity of Care Questionnaire)[37]、NCQ(Nijmegen Continuity Questionnaire)[38]。

2.2 条目归类、精简、补充和本土化完善

将201个条目归类到ASPC量表的理论框架及各个维度及要素下[11],然后,对条目进行精简:(1)删除与本研究无关的条目,如非全科医疗所独有的条目;(2)删除患者对条目表达内容进行价值判断的条目;(3)删除维度下测量各要素的重复条目。最后,根据知情人访谈的结果,补充和完善条目,对条目修辞进行本土化调整,使得条目符合国内的全科医疗背景和习惯,条目表达准确易于理解。条目整理过程见表1。

表1 中文版全科医疗核心特征功能患者体验量表条目编制数量情况(个)

Table 1 Number of items included in the Chinese version of ASPC scale

2.3 初始版量表施测及调整

2.3.1 测试患者一般情况

共373例患者参与本次调查,其中,女235例(63.0%),男138例(37.0%);年龄≥60岁233例(62.5%),<60岁140例(37.5%);家庭人均月收入<5 000元300例(80.4%),≥5 000元73例(19.6%);已婚364例(97.7%),未婚9例(2.3%);初中/高中教育水平264例(70.8%),其他109例(29.2%);离退休状态297例(79.6%),在职76例(20.4%);本地常住居民372例(99.8%);参加城镇职工基本医疗保险303例(81.2%),其他保险70例(18.8%);在本社区看病超过5年者215例(57.6%),200例(53.6%)患者有签约家庭医生,337例(90.3%)患者在社区有相熟的医生,有慢性病的患者290例(77.7%),健康状况一般者222例(59.5%)。

2.3.2 频数分布

量表条目各选项频数分布显示,连续性维度条目"您和这位医生讨论健康/疾病相关的个人问题时能够轻松自如吗?"选项分布中,85.5%(319/373)的患者选择"总是能",出现天花板效应,选择删除。

2.3.3 量表Cronbach's α系数

初始版量表条目见表2。量表总体的Cronbach's α系数为0.839,服务可及性、医患关系连续性、协调性服务、以患者为中心的照护维度的Cronbach's α系数均>0.6,提示内部一致性良好,首诊/第一线照护和综合性服务维度的Cronbach's α系数分别为0.530和0.577(见表3)。服务可及性维度条目"必要时能够通过电话、微信、手机APP等方式向社区医生/团队咨询问题",删除后服务可及性维度Cronbach's α系数增加至0.827(未删除前为0.785);医患关系连续性维度条目"在过去1个月内找这位医生看病几次",删除后连续性维度Cronbach's α系数增加到0.742(未删除前为0.736);综合性服务维度条目"社区卫生服务中心提供的医疗保健服务能满足大部分健康需要",删除后综合性服务维度Cronbach's α系数增加到0.605(未删除前为0.577),这些条目建议删除。

表2 初始版中文版全科医疗核心特征功能患者体验量表条目

Table 2 Items included in each domain of the original Chinese version of ASPC scale

表3 初始版中文版全科医疗核心特征功能患者体验量表维度Cronbach's α系数

Table 3 Cronbach's α in each domain of the original Chinese version of ASPC scale

2.3.4 探索性因子分析

经Bartlett's球形检验,KMO值为0.792>0.7,P<0.01。共提取10个特征根>1的公因子,累积解释方差63.06%,条目最小因子载荷>0.35(见表4)。条目"这位医生/团队了解您的既往病史"在以患者为中心的照护维度和医患关系连续性维度上的因子载荷分别为0.432和0.428,均>0.4,这个条目与这两个维度都有比较大的相关性,也提示患者面对同一个语句表达可能会产生不同的语义映射,提示删除或调整。

表4 初始版中文版全科医疗核心特征功能患者体验量表探索性因子分析结果

Table 4 Results of exploration factor analysis of the original Chinese version of ASPC scale

2.3.5 相关系数

条目与本维度的相关系数均大于条目与其他维度的相关系数(见表5),聚合度和区分度较好。条目与量表总体相关系数显示,服务可及性维度中,条目"有健康问题时在社区8 h工作日开诊时间总是能找到社区医生/团队看病"与总体相关系数为0.089;协调性服务维度中,条目"转诊经历中社区医生会帮忙联系上一级医院"与总体相关系数为0.118,提示删除。

表5 初始版量表条目与维度和总体相关系数

Table 5 Correlation coefficient of items with the embedded domain,other domains,and the overall original Chinese version of ASPC scale

2.4 测试版量表形成

根据数据分析结果,结合专家和患者反馈意见,对条目进行了调整,最终获得6个维度41个条目,具体调整如下:

2.4.1 首诊/第一线照护

(1)删除条目:"参加的医保有没有规定,到上一级医院看病时,必须要到社区开转诊单?"调研中发现,患者面对这个条目,回答是"知不知道"医保有这个规定,但本身的社区首诊行为并不会受此影响,患者还是选择自由就诊。(2)增加条目:"咨询健康或疾病问题时总是先找社区医生/团队"。

2.4.2 服务可及性

(1)增加条目:增加了"感觉等待医生看病的时间长吗",因为综合使用客观时长与主观时长可以更加全面地反映患者体验的时间可及性程度。(2)删除条目:"必要的时候,总是能通过电话、微信、手机APP等方式向社区医生/团队咨询问题",条目删除后服务可及性维度Cronbach's α系数增加至0.827(未删除前为0.785)。(3)调整条目:将"突然病了或有紧急健康问题,总是能在晚上、周末找到社区医生/团队"两个条目合并为一个,提高量表的精简度。

2.4.3 医患关系连续性

(1)删除条目:"在过去1个月内找这位医生看病次数",条目删除后连续性维度Cronbach's α系数增加到0.742(未删除前为0.736),患者在过去1个月内找这位医生看病次数多,与患者健康状况和病情比较严重有关,与连续性关系不大。(2)删除条目:"和这位医生讨论健康/疾病相关的个人问题时能够轻松自如",85.5%的患者选择了"总是能",条目没有区分度。英文原条目欲表达的含义是长久连续的医患关系,带来医患相互间了解,衍生出熟悉感和默契,使得患者能够与医生轻松自如地讨论与健康相关的一些隐私和个人问题。但在本问卷调查中发现,大多数患者面对这个条目时的回答,都倾向于在评价医生的态度或者沟通技巧及看病时的氛围。

2.4.4 综合性服务

(1)调整条目:"社区医生/团队会与您聊一聊合理饮食/适当运动/戒烟限酒/健康检查和疾病筛查等事项",属于笼统性条目,患者只要体验了其中一项服务,对整个条目的应答选项得分即可为最高分分值,测量结果高估了实际情况。据此,将综合性维度条目按照预防服务内容,细分为8个独立条目。条目数虽然增加了,但条目表述内容单一,患者应答更容易,应答负荷反而减轻了。(2)调整条目:"总体来说,医生和社区能满足您的大部分健康需要"调整至以患者为中心的照护维度。

2.4.5 协调性服务

根据调研过程中患者实际描述,患者直接去上级医院看病,社区医生是不知道的,所以患者对社区医生询问自己上级医院看病情况、转诊的过程产生疑问,因此增加两个条目:"除危急重情况,您到上一级医院看病前总是先咨询社区医生/团队意见"和"您主动告诉社区医生您在上级医院的诊疗情况"。

2.4.6 以患者为中心的照护

(1)删除条目:删除"社区医生除了询问您的疾病问题,还询问您家庭、生活、工作、学习等其他方面的情况""医生除了关心您的疾病问题,还关心您的日常生活状况"2个条目。这2个条目的本意是测量患者体验到的全科医生使用独特的问诊模式、沟通模式和疾病与健康管理技能等。在问卷调查过程中,发现患者对这两个条目不理解或者发生歧义,患者认为"医生给我看病就可以了,为什么要问这么多的问题";又或者是"医生要是看病的时候问我这么多无关的问题,很奇怪啊。"分析原因在于,这两个条目将疾病问诊事项和家庭、生活、工作事项机械地进行了二分法的表述,导致条目无法让患者按照设计初衷来思考回答。(2)增加条目:增加"社区医生/团队理解患者的想法和感受""社区医生/团队关心患者""与社区医生关系很好"和"给患者提供的咨询建议有用"条目,这些条目避免将疾病问诊治疗事项和关心家庭、生活、工作事项进行机械性二分法表述,注重全科医生所采用的独特问诊模式、沟通模式和疾病健康管理的独特技能,关注患者对这些服务模式的综合体验。

3 讨论

本文在ASPC量表理论框架和内涵要素基础上,经过一系列完整规范的条目编制程序,编制了符合我国医疗实践背景下的全科医疗核心特征功能测量条目,一共6个维度41个条目,形成了测试版量表,为后续形成正式版量表奠定了基础。本研究在量表条目编制过程中,遵循比较成熟的量表条目开发方法,编制程序和分析方法比较科学、严谨、便捷,可为其他研究者在条目编制和量表开发等研究中提供参考[2]。

鉴于全科医疗核心特征功能的理论和实践在我国发展历史不长,为了提高条目编制效率,本文首选文献研究方法,广泛收集和吸纳前人研究成果中明确属于符合本研究对象概念描述的维度中的条目,形成初始条目池。通过以下措施保障初始条目池的全面性和完整性:一是确保科学构建检索策略,在ASPC量表构建的理论框架和内涵要素的基础上,确定全科医疗、核心特征功能及具体的特征功能和测量工具三个维度的检索词,根据具体的数据库/网站,构建相应的检索式,以保证所有相关理论构念的测量工具都包含在内。二是尽可能在更加广泛的数据库中进行检索。本研究在PubMed、Web of Science、WHO、WONCA、RACGP和AAFP等网站进行了检索,以保证重要的研究成果不会被遗漏。为了保证条目修辞和适用性的"本土化",本研究同时采用知情人深度访谈法。在访谈对象选择上,将全科医疗管理者、全科医生、患者等最直接的参与者作为"知情人",而没有选择全科医疗管理和政策的专家学者。在访谈形式选择上,以面对面、一对一的方式在访谈对象熟悉的场所进行,相较将多位访谈对象聚合在一起的小组访谈形式,这种方式的效率显然较低,但本文认为,为了获得较高的访谈研究质量,采取这一"低效率高成本"的方式是值得的。在访谈内容选择上,本研究针对不同的访谈对象采用分类对待的策略。例如,针对患者,访谈内容主要是了解条目用词用语的准确性、易理解性;针对全科医生,主要目的是了解我国全科医疗实践下,全科医疗核心特征功能的表现形式和表现内容。经上述研究步骤,获得稳定的条目池后,本研究采用预调查方法,使用通用的统计方法和统计指标,进行条目质量分析和因子结构分析,根据统计分析结果对条目进行删减或调整。但要注意的是,统计指标仅仅是一个参考,条目最终的调整还要与之前构建的量表理论框架和要素内涵相适应,防止量表条目残缺或意义不明。例如,条目"8 h开诊时间总是能找到社区医生/团队"在条目分析时,显示出很高的天花板效应,92.2%的患者都选择"总是能",删除条目后维度Cronbach's α系数明显升高。具体分析原因,与国内基层医疗卫生机构开放型的就医体制有关,即国内患者不需要预约,只要在基层医疗卫生机构开诊时间,患者随时都可以来看医生;而该条目是国外所有量表所广泛采用的测量可及性维度的条目,因为国外诊所看病绝大多数需要预约,随时看病(walk-in)的形式并不常见,是一种封闭型就诊秩序。但考虑到这个条目符合未来全科医疗可及性发展的要求,以及保障可及性测量的完整性,最终决定保留该条目。

除了采用上述较规范的研究程序,本研究还全程采取了质量控制措施。在整个文献检索、归类整理和条目提取的过程中,都由两个专业人员同时进行,以保证研究结果一致,避免文献错漏和条目错漏。在问卷调查过程中,每次问卷调查结束后,调查研究小组都开展讨论,汇总各个访谈中患者反馈的意见,提出条目修改完善的建议,意见达成一致后,才确认和实施条目修改。

本研究局限性:一是在量表条目编制过程中,访谈对象和条目测试地点选在广州,结果可能受地域影响,条目的普适性需要在我国其他地方进行验证;二是本研究通过知情人深度访谈和专家法,就条目整理、归纳和精简进行了反复多次修改完善,但条目设置和修辞仍然可能在一定程度上受到访谈对象和研究者的主观影响。

综上所述,本文经过一系列完整规范的量表条目开发程序,编制了符合我国社会文化和医疗卫生体系的全科医疗核心特征功能测量条目41个,形成测试版量表。然而该测试版量表是否具有广泛的普适性,还需要在更多元化的机构和更多样化的样本人群中施测,采用更系统的程序和方法进行信效度检验,以获得正式版量表。

本文无利益冲突。

全科之声

李源杰

朱卫国

《基本医疗卫生与健康促进法》明确提出国家将加强全科医生的培养和使用,推进基本医疗服务实行分级诊疗制度。目前我国正大力推进社区家庭医生签约工作,引导居民基层首诊。2020年基层全科医生团队在抗击新冠肺炎疫情中发挥了重要作用。临床实践充分证明,全科医生不仅要有预防、保健和慢性病管理能力,更要有发现和处理早期疾病、综合管理共病、带领团队对居民进行全人照料的临床综合能力。

在欧美国家,全科医生常常辅修多种亚专业,试图帮助所有就诊患者或辖区的居民,其知识谱要求非常广博。随着医学技术快速发展,各种医学知识也不断更新。国外研究提示全科医生工作中经常遇到无法回答的知识型临床问题(比如,高龄糖尿病患者糖化血红蛋白的治疗目标是多少?),近半数问题没有被追踪解答,势必影响医疗质量。国外全科医疗实践中应运而生很多新型模式和支持系统,如以患者为中心的医疗之家(PCMH)、ECHO (Extension for Community Healthcare Outcomes)等,意在日常工作中给予全科医生更多支持。

目前国内尚缺乏针对全科医生工作中遇到的临床问题现状的研究,北京协和医院在首发科研专项的支持下,对国内全科医生日常诊疗过程中遇到的知识型临床问题的情况和应对策略进行了探索研究,发现国内全科医生也常常遇到不能回答的问题,且问题解决效率、循证理念和能力不如国外同道。研究从基于实践学习的角度提示了增强基层全科医生胜任力的一个方向,未来全科医生培训应重视提升临床实践中遇到知识型临床问题的解决能力,并提供即时的、高水平的循证信息支持。另外,国内目前也在积极研发临床决策支持系统,希望为我国的社区医生临床实践提供有力支持。

总之,随着互联网医疗兴起和医学信息学发展,未来临床决策支持系统、远程会诊系统、医联体系统等将更多赋能全科医生,增强全科医生学习力,提升全科医生的岗位胜任力,进一步推动分级诊疗切实落实。

参考文献 略